22. 상해보험

22. 상해보험

1상해보험의 정의와 상해사고의 요건

(1)상해보험의 정의

   -상해보험이란 우연하고도 급격한 외래의 사고로 사람의 신체에 입은 상해에 대하여 치료에 소요되는 비용 및 상해의 결과에 기인한 사망 등의 위험보장을 목적으로 하는 보험

 

(2)상해사고의 요건

   - 질병·상해보험의 표준약관상 상해보험의 보험사고 : “급격하고 우연한 외래의 사고”로 규정

   - 생명보험에서 상해의 개념 : 재해로 표현하고 한국표준질병사인 분류상의 S00~Y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고와 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 정한 제1급 감염병을 포함

 

2상해보험의 보험금의 종류

(1)상해 사망보험금

   - 피보험자가 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 약관에서 정하고 있는 보상하는 손해에 해당하는 상해를 입고 그 직접적인 결과로 사망한 경우에 정액으로 지급하는 보험금

 

(2)후유장해보험금

   - 피보험자가 보험기간 중 약관상 지급사유에 해당하는 사고로 상해를 입고,  그 직접적인 결과로서 장해분류표에서 정한 각 장해지급율에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험가입금액에 해당 장해지급율을 곱하여 약관에 따라 준 정액의 형태로 지급되는 보험금

 

(3)실손의료비 보험금

   - 회사는 피보험자가 보험약관에서 정한 상해로 인하여 국내 및 해외 병·의원에 입원 및 통원하여 치료를 받은 경우에는 입원 및 통원의료비를 약관에 따라 하나의 상해 당 보험가입금액을 한도로 실손보상하는 보험금

 

3약관상 보상하는 상해사고와 면책사항

질병·상해보험 표준약관상 상해와 생명보험 표준약관상 재해의 담보방식 비교

 

4계약의 부활(효력회복) 및 단체보험

(1)상해보험의 보험상품 판매 형태

   - 생명보험의 재해보험은 손해보험과는 달리 재해분류표 또는 교통재해분류표, 특정 재해분류표 등을 이용하여 담보위험을 열거하고 이에 해당하는 사고가 발생시 보장해주는 방법으로 상해보험을 주로 판매함

 

(2)손해보험의 상해보험

   - 손해보험의 상해보험은 질병상해보험 표준약관과 실손의료보험 표준약관을 기초로 한 상해사망 및 후유장해보험, 실손의료비 보험을 주계약으로 함

 

5상해보험의 주요 특별약관

(1)신주말 상해(교통상해)위험담보 특별약관

   - 회사는 피보험자가 보험기간 중 사고발생지의 금요일, 토요일, 일요일, 법정공휴일 또는 근로자의 날에 보통약관의 보험금 지급사유에서 정하고 있는 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 특약에 따라 보상함

 

(2)교통상해 특별약관

   - 생명보험의 교통재해보험 : 회사는 교통재해특약의 보험기간 중 피보험자가 교통재해분류표에서 정하고 있는 사고를 직접적인 원인으로 손해를 입은 경우 이 약관에 따라 해당 보험금을 지급

   - 손해보험의 교통상해보험 : 피보험자가 보험기간 중에 교통상해사고로 인한 상해로 사망, 후유장해 등이 발생한 경우 이를 보상

      · 주로 운전 중·탑승 중·비탑승 중 교통사고의 세가지를 보상

      · 운전자용과 비운전자용으로 구분하여 운전 중 교통사고를 별도의 특별약관으로 보상하도록 한 보험상품도 있음

   - 손해보험의 교통상해보험 면책사유

      · 질병상해보험 표준약관의 보상하지 않는 사유에 해당하는 사고

      · 시운전, 경기(이를 위한 연습을 포함) 또는 흥행(이를 위한 연습을 포함)을 위하여 운행 중의 자동차 및 기타 교통수단에 탑승(운전을 포함)하고 있는 동안에 발생한 손해

 

(3)대중교통 이용 중 교통상해 특별약관

   - 피보험자가 보험기간 중 승객으로서 대중교통수단을 이용하던 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 특별약관에 따라 보상

 

(4)상해입원 특별약관

   - 상해입원일당 특약(손해보험) : 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해를 입고 그 직접적인 결과로서 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 병원 또는 의원에서 1일 이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 1일 이상 입원 1일에 대하여 보험가입금액을 입원일당으로 지급, 입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 함

   - 재해입원보장특약(생명보험): 회사는 피보험자가 특약의 보험기간 중 발생한 재해의 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때에는 보험수익자에게 약정한 입원급여금을 지급, 최근에는 입원 첫날부터 공제기간 없이 보상하는 상품도 다수 판매함

보험 대리점 시험을 위한 요약 목차