23. 질병보험

23. 질병보험

1질병보험의 정의와 필요성

(1)질병보험의 정의

   - 질병보험이란 사람의 질병 또는 질병으로 인한 입원·수술 등의 위험에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것으로 약속하고 대가를 수수하는 보험으로서, 질병으로 인한 사망은 제외

 

(2)질병보험 시장의 변화와 질병보험의 필요성

   가. 노령화로 인한 노인의료비의 증가
   나. 질병형태의 변화
   다. 가족구성원의 변화
   라. 선진형 상품개발 판매
   마. 중대한 질병 발생시 고액의료비용 필요

 

2한국표준질병사인분류

(1)한국표준질병사인분류의 의의

   - 질병이환(疾病罹患) 및 사망자료를 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 것

   - 질병, 기타 보건문제를 분류하는데 이용하기 위하여 통계청에서 주기적으로 작성

 

(2)한국표준질병사인 분류의 연혁

   - 1938년부터 ICD-4(국제질병분류,1929)를 채택하여 현재 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2015-159호)를 사용

 

3질병보험의 보험금종류

(1)질병보험의 보험금

   - 보험금은 보험가입당시 정해진 금액을 지급하는 정액형과 실손의료보험에서 실제 발생한 의료비를 일정 공제비율만큼을 공제한 후 지급하는 실손형이 있음

 

(2)질병보험의 보험금 종류

   가. 진단보험금
   나. 수술급여금
   다. 입원급여금
   라. 후유장해보험금

 

4진단비 보장보험

(1)뇌출혈

   - 한국표준질병·사인분류 중 뇌출혈분류표에 정한 질병(I60, I61, I62)으로 진단된 경우에 보험금 지급

 

(2)급성심근경색증

   - 한국표준질병·사인분류 중 급성심근경색증 분류표에 해당하는 질병(I21, I22, I23)으로 진단된 경우에 보험금 지급

 

(3)말기신부전증

   - 양쪽 신장 모두가 비가역적인 기능 부전을 보이는 말기신질환으로서 보존요법으로는 치료가 불가능하여 혈액투석이나 복막투석을 받고 있거나 받은 경우를 말하며 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 말기신부전증에서 제외

 

(4)말기간경화

   - 말기간경화란 만성 말기 간경화를 의미하며, 다음 중 한 가지 이상의 원인이 됨
      ① 통제가 불가능한 복수증
      ② 영구적인 황달
      ③ 위나 식도벽의 정맥류
      ④ 간성 뇌증

 

5암보험 개요

(1)암과 유사암(기타암, 소액암 등)

   - 암보험은 암과 기타 피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성 종양을 구분함

 

(2)보험에서 정한 암의 진단확정방법

   - 암 등의 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단

 

(3)암에 대한 책임개시일

   - “암”에 대한 보장개시일은 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날

   - 보험나이 15세 미만 어린이 암보험, 기타 피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성종양은 보험계약일

 

6암보험의 주요보장항목

(1)암 진단보험금

   - 암의 종류별로 보험금 차등지급

 

(2)암 수술보험금

   - 암으로 수술시마다 지급, 최근에는 수술횟수를 제한하는 보험상품

 

(3)암 직접치료 입원일당

   - 암에 대한 직접 치료를 목적으로 병원 또는 의원에서 입원하여 치료를 받은 경우에 입원 1일당 보험증권에 기재된 금액을 지급

 

(4)암 통원비

   - 암 보장개시일 이후에 암의 치료를 직접목적으로 통원치료를 받았을 때 통원 1회당 통원비 지급

 

(5)항암 방사선 약물치료비

   - 암 보장개시일 이후에 암의 치료를 직접목적으로 약관에서 정한 항암방사선치료 또는 항암약물치료를 받은 경우에는 항암방사선약물치료비 지급

 

(6)암 사망보험금

   - 암 보장개시일 이후에 암으로 진단이 확정되고 그 암으로 인하여 보험기간 중에 사망한 경우

 

7CI보험의 개요

(1)CI보험의 의의

   - CI보험[Critical Illness Insurance, 중대한(치명적) 질병보험]은 약관에 정한 중대한 질병으로 진단되거나 중대한 수술을 받은 경우 또는 중대한 화상 및 부식으로 진단된 경우에 고액의 보험금을 지급하는 보험

 

(2)생명보험사와 손해보험사의 CI보험

   ① 생명보험의 CI보험

      · 2002년 5월에 생명보험회사에서 최초로 판매된 우리나라 CI보험은 CI상태(중대한 질병, 중대한 수술, 중대한 화상 및 부식)로 진단되면 종신보험이나 정기보험에 사망보험금을 선지급하는 형태로 운영

   ② 손해보험의 CI보험

      · 손해보험회사는 보험업법상 질병사망 담보항목을 기본계약에서 담보하지 못하기 때문에 사망보험금 중의 일부를 선지급하는 형태가 아닌 별도의 특별약관 형태로 운영

 

8CI보험의 중대한 질병

(1)중대한 질병

   - CI 보험에서 정한 중대한 질병은 중대한 암, 중대한 급성심근경색증, 중대한 뇌졸중, 말기 간경화, 말기 폐질환, 말기 신부전증과 같은 질병

보험 대리점 시험을 위한 요약 목차